Intresseanmälan till forskningsstudie om ETEC-vaccin

Huvudsyftet med studien är att undersöka om en ny formulering av vaccinet ger upphov till likvärdiga immunsvar (antikroppar) som ett tidigare testat vaccin som innehåller samma komponenter. För ytterligare information om studien, se studiens hemsida sahlgrenska.se/forskning/etec samt den forskningspersonsinformation som finns tillgänglig där. 

För att veta om du är lämplig forskningsperson för vår studie behöver vi veta lite mer om dig och din hälsa. Vi ber dig därför fylla i denna intresseanmälan. 

För att kunna vara med i studien är det viktigt att du kan komma till CTC, Centrum för klinisk prövning, på Sahlgrenska Universitetssjukhuset för provtagning och vaccination vid 4-7 tillfällen. Besöken tar 15-60 min. 

Du kan hoppa över frågor som du inte vill svara på men det underlättar vårt urval om du svarar på så många frågor som möjligt. Innan du inkluderas i studien kommer du att få mer information om studien och få möjlighet att ställa frågor till studieläkare/sköterska. Du kommer också att få genomgå en hälsokontroll.

Godkännande av hantering av personuppgifter 

Information lämnad i intresseanmälan kommer att lagras på ett säkert sätt och kommer endast att vara tillgänglig för ansvarig studiepersonal. Hanteringen av dina personuppgifter regleras av gällande lagstiftning, inklusive EU:s dataskyddsförordning (GDPR, 2016/679).

Jag godkänner härmed att de uppgifter jag lämnar i denna intresseanmälan lagras på detta sätt.

Allmän information

Namn:
Födelsedatum (ej personnummer):
Kön:
Tel:
e-mail:
Har du möjlighet att komma till Sahlgrenska för vaccination och provtagning någon gång mellan kl 07:30 och 15:00 på de flesta vardagar?
Planerar du att resa bort några vardagar inom de närmaste tre månaderna?
Om ja, vilken period?
Ange de datum (vardagar) då du redan nu vet att du inte kommer att kunna komma till Sahlgrenska för vaccination och provtagning under de närmaste tre månaderna.

Hälsoinformation

Är du fullt frisk?
Har du någon kronisk sjukdom/åkomma (inklusive astma, allergi)?
Om ja, vilka?
Har du tagit några mediciner regelbundet de senaste tre månaderna?
Om ja, vilka?
Är du gravid eller ammar?
Har du nyligen behandlats med antibiotika?
Om ja, när?
Har du nyligen vaccinerats?
Om ja, när?
Har du vaccinerats med det drickbara koleravaccinet Dukoral eller deltagit i någon tidigare forskningsstudie av diarrévaccin?
Har du varit i Turkiet eller Cypern eller någonstans i Asien, Afrika, Syd- eller Mellanamerika?
Om ja, var har du varit?
Om ja, när och hur länge var du i respektive land?